מצב סיעודי – סיעוד – תביעות סיעוד
מהי תביעת סיעוד?
תביעת סיעוד הינה תביעה של מבוטח אשר מחזיק בפוליסת ביטוח סיעודי,
לצורך קבלת תגמולי ביטוח בעקבות הפיכתו לסיעודי.
מהי פוליסת ביטוח סיעודי?
פוליסת ביטוח סיעודי הינה פוליסה שנועדה להבטיח תשלום כספי חודשי למבוטח סיעודי.
יש שני סוגים של פוליסות ביטוח סיעודי:
1. פוליסות ביטוח סיעודי פרטי של חברות הביטוח הפרטיות.
2. פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים הציבוריות.
לא מדובר בקצבת סיעוד מהביטוח הלאומי.
האם ניתן לרכוש פוליסה פרטיות, כיום?
החל משנת 2019, חברות הביטוח בארץ אינן משווקות עוד פוליסות ביטוח סיעודי פרטי חדשות.
ונכון לשנת 2023, ניתן לרכוש רק פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים.
מה ההבדלים בין שני הפוליסות?
ההבדל המהותי הוא שהפוליסות הפרטיות אינן מחויבות לשווק פוליסת ביטוח אחידה.
וכל אחת מהן יכולה לקבוע את תנאי הפוליסה שלה לפי שיקול דעתה.
בעוד משך תקופת הכיסוי בפוליסה הקבוצתית מוגבל ל- 5 שנים בלבד.
ניתן למצוא מגוון תקופות כיסוי בפוליסות הפרטיות, כגון 3 שנים, 5 שנים, ואף לכל החיים.
מתי ניתן להגיש תביעה?
ניתן להגיש תביעת סיעוד כאשר המבוטח הפך לסיעודי לפי תנאי הפוליסה.
יש לעיין בתנאי הפוליסה של המבוטח שעוסקים בסוגיה מהו מקרה הביטוח.
מהו מקרה ביטוח?
מקרה הביטוח בפוליסת ביטוח סיעודי, מגדיר מהו מצב סיעודי של המבוטח.
מהי ההגדרה של מצב סיעודי?
ברוב המקרים, ההגדרה של מצב סיעודי הינה לפי אחת משתי החלופות הבאות:
מבחן התלות (מבחן ADL – Activities of Daily Living).
מבחן התלות עוסק במבוטח שלוקה ממצב בריאותי ותפקודי ירוד שבגינו הוא אינו יכול לבצע בכוחות עצמו ובאופן עצמאי,
חלק מהותי של לפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות היומיומיות הבאות:
לקום, לשכב, להתלבש, להתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה על הסוגריים, ניידות.
