נכות נפשית היא מצב שבו אדם נמצא במצב נפשי או סובל מבעיה נפשית הפוגעת בתפקודו היומיומי, הפגיעה פוגמת ומפחיתה את היכולות היומיומיות לעבוד או לנהל חיים באופן עצמאי.
אנשים הסובלים מהפרעה נפשית עשויים להיות זכאים לקצבת נכות מהביטוח הלאומי, אם הם עומדים בתנאים הקבועים בחוק.
מהי נכות נפשית?
נכות נפשית מתייחסת למגוון רחב של בעיות נפשיות כמו דיכאון, הפרעות חרדה, פוסט-טראומה (PTSD), סכיזופרניה, הפרעות אכילה, הפרעות אישיות, ועוד.
כל אחד מהמקרים הללו עשוי להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים והיכולת לתפקד במצבים חברתיים, מקצועיים או יומיומיים.
מהם התנאים לקבלת קצבת נכות מביטוח לאומי?
על מנת להיות זכאי לקצבת נכות נפשית מביטוח לאומי המבוטח נדרש להוכיח באמצעות מסמכים רפואיים כי קיימת נכות נפשית במידה משמעותית שמפחיתה את כושר העבודה.
יש צורך בהגשת מסמכים רפואיים המוכיחים את המצב הנפשי, כמו כן המבוטחים נדרשים להגיש מסמכים מפסיכיאטרים או פסיכולוגים שבדקו את מצבם הרפואי.
מהו ההליך לקבלת קצבת נכות?
ההליך לקבלת קצבת נכות נפשית מתחיל בהגשה של תביעה לביטוח לאומי.
על התובע למלא טפסים ולעבור הערכה רפואית על ידי רופאים פסיכיאטריים שמומחים בתחום.
תהליך זה כולל גם:
הגשת מסמכים רפואיים: כולל חוות דעת רפואיות מפסיכיאטרים, אבחנות רפואיות, טיפולים פסיכולוגיים ותרופות ניתנות.
ועדות רפואיות: אדם עם נכות נפשית יתבקש לעבור וועדות רפואיות שיבדקו את חומרת מצבו.
הערכת דרגת הנכות: צוות הוועדה הרפואית יעריך את דרגת הנכות של האדם, בהסתמך על קריטריונים רפואיים ופסיכולוגיים.
קביעת דרגת הנכות:
לפי קריטריונים שנקבעים על ידי ביטוח לאומי, דרגת הנכות נקבעת לפי יכולת האדם לתפקד בחיי היומיום ובמקום העבודה.
דרגת הנכות נקבעת בסולם של 0% עד 100%.
כאשר נכות של 40% ומעלה נחשבת לנכות המזכה בקצבה.
כיצד קובעים נכות נפשית בביטוח הלאומי?
הנכות נקבעת באמצעות תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956
פרק רביעי: מחלות נפש, תגובות והפרעות נפשיות
אחוזי הנכות בגין הליקויים המפורטים בפרק זה ייקבעו על פי פרט ליקוי אחד המייצג את מרב התסמינים והסימנים, ובחומרה המייצגת את מכלול הסימנים הקליניים.
הפרעות נפשיות אורגניות, סכיזופרניה והפרעות דלוזיונליות תק' (מס' 2) תשע"ב-2012 תק' תשע"ד-2014
- (א) בהפרעות נפשיות פסיכוטיות כתוצאה ממחלה גופנית; הפרעה נפשית והתנהגותית פסיכוטית כתוצאה משימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים ובהפרעה נפשית אורגנית לא מסווגת, ייקבעו אחוזי הנכות כלהלן:
(1) רמיסיה מלאה, בלא הפרעה בתפקוד ובלא הגבלה של כושר העבודה 0%
תק' תשע"ד-2014
(2) רמיסיה מלאה, עצמאות בתפקודי היום יום, הגבלה קלה של כושר העבודה בעבודות הדורשות כישורים מורכבים או הגבלה קלה בתפקוד החברתי 10%
תק' תשע"ד-2014
(3) מצב פוסט פסיכוטי עם סימנים שארתיים קבועים, עצמאות בתפקודי היום יום, קיימת הגבלה בינונית בעבודה הדורשת כישורים מורכבים, קיימת הפרעה בינונית בתפקוד הנפשי או החברתי 25%
תק' תשע"ד-2014
(4) מצב פוסט פסיכוטי עם סימני ליקוי ניכרים, הגבלה של כושר העבודה והפרעה בולטת בדפוסי ההתנהגות והתפקוד הנפשי והחברתי 40%
תק' תשע"ד-2014
(5) סימנים פסיכוטיים, הגבלה ניכרת של כושר העבודה, הפרעה קשה בתפקוד הנפשי והחברתי 50%
תק' תשע"ד-2014
(6) מצב פסיכוטי, קיימת תלות בזולת בתפקודי היום יום ובניהול ענייני היום יום או קיים צורך באשפוז יום ממושך 70%
(7) הזדקקות להשגחה מתמדת או לאשפוז מלא וכן תלות מלאה בעזרת הזולת 100%
הערה: לצורך קביעת אחוזי הנכות ייבחנו גם הקריטריונים המפורטים להלן, כולם או חלקם, לפי העניין:
עוצמה, תדירות ומשך ההפרעה;
התפקוד הנפשי והחברתי;
כושר העבודה.
(ב) בסכיזופרניה לסוגיה: פרנואידית, הבפרנית, קטטונית, לא מובחנת, שרידית, פשוטה, לא מסווגת; הפרעות דלוזיונליות מתמידות; הפרעות פסיכוטיות חריפות וחולפות; הפרעה דלוזיונלית מושרית; הפרעות סכיזואפקטיביות מטיפוס מאני, דיכאוני, מעורב או מטיפוס לא מסווג ופסיכוזה לא אורגנית ולא מסווגת ייקבעו אחוזי הנכות כלהלן:
(1) רמיסיה מלאה, בלא הפרעה בתפקוד ובלא הגבלה של כושר העבודה 0%
(2) רמיסיה, בלא סימנים "חיוביים" או "שליליים", קיים צורך בטיפול תרופתי, הגבלה קלה של כושר העבודה 10%
(3) רמיסיה עם סימנים "שליליים" קלים עד בינוניים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, ישנה הגבלה בינונית של כושר העבודה 25%
(4) רמיסיה חלקית, עם סימנים "שליליים" בולטים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, ישנה הגבלה ניכרת של כושר העבודה, קיימת פגיעה בתפקוד הנפשי והחברתי 40%
(5) רמיסיה חלקית, ריבוי התקפים פסיכוטיים עם סימנים "חיוביים" או "שליליים" בולטים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, ישנה הגבלה ניכרת של כושר העבודה וכן ירידה ניכרת בתפקוד הנפשי והחברתי 50%
(6) מחלה פעילה עם קיום סימנים "חיוביים" ו"שליליים" רצופים, הגבלה קשה בכושר העבודה ובתפקוד הנפשי והחברתי או קיים צורך באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך 70%
(7) מחלה פעילה, זקוק לאשפוז פסיכיאטרי מלא או להשגחה מתמדת 100%
הערה: לצורך קביעת אחוזי הנכות ייבחנו גם הקריטריונים המפורטים להלן, כולם או חלקם, לפי העניין:
עוצמה, תדירות ומשך ההפרעה;
מספר התקפים בשנתיים האחרונות;
מספר האשפוזים, משכם וסיבתם בשנתיים האחרונות;
קיומם של סימנים "חיוביים" או "שליליים";
אורך תקופות הרמיסיה;
היענות ותגובה לטיפול תרופתי/אחר;
התפקוד הנפשי והחברתי;
כושר העבודה.
הפרעות במצב הרוח (הפרעות אפקטיביות), הפרעות חרדה, הפרעות תלויות דחק, הפרעות סומטופורמיות והפרעות אכילה תק' (מס' 2) תשע"ב-2012
- (א) באפיזודה מאנית; הפרעה אפקטיבית דו-קוטבית; אפיזודה דיכאונית; הפרעה דיכאונית עם מרכיבים פסיכוטיים; הפרעה דיכאונית חוזרת; הפרעות אפקטיביות מתמידות והפרעות אפקטיביות לא מסווגות, ייקבעו אחוזי הנכות כלהלן:
(1) רמיסיה מלאה, בלא הפרעה בתפקוד ובלא הגבלה של כושר העבודה 0%
(2) רמיסיה מלאה או קיום סימנים קליניים אפקטיביים שארתיים, הפרעה קלה בתפקוד הנפשי או החברתי, הגבלה קלה עד בינונית של כושר העבודה 10%
(3) רמיסיה, סימנים קליניים אפקטיביים קלים, קיים צורך בטיפול תרופתי, קיימת הפרעה בינונית בתפקוד הנפשי או החברתי וכן הגבלה בינונית של כושר העבודה 20%
(4) רמיסיה חלקית, עם סימנים קליניים אפקטיביים בחומרה בינונית, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה ניכרת בתפקוד הנפשי והחברתי, קיימת הגבלה ניכרת של כושר העבודה 30%
(5) רמיסיה חלקית עם אפיזודות אפקטיביות חוזרות ועם סימנים קליניים ברורים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה קשה בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה של כושר העבודה 50%
(6) הפרעה אפקטיבית פעילה עם הפרעה קשה מאוד בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה מאוד של כושר העבודה או שקיים צורך באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך 70%
(7) מחלה פעילה, קיים צורך בהשגחה מתמדת או אשפוז פסיכיאטרי מלא 100%
(ב) בהפרעות של חרדה בעתית (פוביה); הפרעות חרדה אחרות; הפרעה טורדנית-כפייתית (הפרעה אובססיבית קומפולסיבית); תגובה לדחק חריג; הפרעת דחק בתר-חבלתית (פוסט טראומטית) PTSD; הפרעות הסתגלות לסוגיהן; הפרעות דיסוציאטיביות (קונברסיביות); הפרעות סומטופורמיות; הפרעות אכילה: אנורקסיה נרבוזה, בולימיה מרבוזה והפרעות אכילה לא מסווגות, ייקבעו אחוזי הנכות כלהלן:
(1) רמיסיה מלאה, בלא הפרעה בתפקוד ובלא הגבלה של כושר העבודה 0%
(2) רמיסיה מלאה או קיום סימנים קליניים שארתיים, הפרעה קלה בתפקוד הנפשי או החברתי, הגבלה קלה עד בינונית בכושר העבודה 10%
(3) רמיסיה, סימנים קליניים קלים, קיים צורך בטיפול תרופתי, קיימת הפרעה בינונית בתפקוד הנפשי או החברתי וכן הגבלה בינונית של כושר העבודה 20%
(4) רמיסיה חלקית, עם סימנים קליניים בחומרה בינונית, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה ניכרת בתפקוד הנפשי והחברתי, קיימת הגבלה ניכרת של כושר העבודה 30%
(5) רמיסיה חלקית עם סימנים קליניים ברורים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה קשה בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה של כושר העבודה 50%
(6) מחלה פעילה עם הפרעה קשה מאוד בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה מאוד של כושר העבודה או שקיים צורך באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך 70%
(7) מחלה פעילה, קיים צורך בהשגחה מתמדת או אשפוז פסיכיאטרי מלא 100%
הערה: לצורך קביעת אחוזי הנכות בגין פרט זה ייבחנו גם הקריטריונים המפורטים להלן, כולם או חלקם, לפי העניין:
עוצמה, תדירות ומשך ההפרעה;
מספר ההתקפים בשנתיים האחרונות;
מספר אשפוזים, משכם וסיבתם בשנתיים האחרונות;
אורך תקופת הרמיסיה;
היענות ותגובה לטיפול תרופתי/אחר;
התפקוד הנפשי והחברתי;
כושר העבודה.
מה מזכה נכות נפשית?
הנכות מזכה בקצבה וזכויות הנלוות:
במידה והאדם נמצא זכאי לקצבה, יוכל לקבל תמיכה כלכלית חודשית, שיכולה לשפר את איכות חייו. כמו כן, ייתכן שהוא יהיה זכאי להטבות נוספות, כגון:
הטבות במסים
הנחות על שירותים שונים
הטבות בבריאות: ייתכן שהוא יהיה זכאי לשירותים רפואיים נוספים במסגרת קופות החולים.
ערעור על החלטת ביטוח לאומי:
אם אדם לא מקבל את הקצבה המבוקשת או שהוועדה הרפואית לא מכירה במצבו כנכות חמורה, הוא יכול לערער על ההחלטה. הערעור יכול להיעשות באמצעות ועדת ערר של ביטוח לאומי, ואחריו גם דרך בית הדין לעבודה;.
ייעוץ משפטי:
ההליך לקבלת קצבת נכות מביטוח לאומי עשוי להיות מורכב ומאתגר, במיוחד כאשר מדובר בנכות נפשית.
ראובן צירלסון, עו"ד מתמחה בתחום הנכות הנפשית, ויכול להציע ייעוץ משפטי וייצוג בתהליך.
ראובן צירלסון, עו"ד מסייע בהכנה של מסמכים רפואיים, הכוונה במילוי טפסים, וייצוג בדיונים ובוועדות רפואיות.
לסיכום:
נכות נפשית היא מצב רפואי שיכול להפריע לתפקוד היום-יומי של האדם, ובמקרים מסוימים, הוא עשוי להביא לקצבת נכות מביטוח לאומי. אם אתה או מישהו מוכר לך סובל ממצב כזה, חשוב לדעת מה הם התנאים להגיש תביעה ואילו צעדים יש לנקוט כדי להבטיח את זכויותיך.
ראובן צירלסון, עורך דין מתמחה בנכות נפשית ומיצוי זכויות רפואיות מול הביטוח הלאומי וחברות הביטוח.
